산업재해보상보험법 시행령 제96조(심사 청구의 방식)

① 법 제103조에 따른 심사 청구는 다음 각 호의 사항을 적은 문서(이하 "심사 청구서"라 한다)로 해야 한다. <개정 2021.6.8>

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② 심사 청구인이 재해를 입은 근로자가 아닌 경우(법 제103조제1항제2호 및 제3호에 따른 심사 청구의 경우는 제외한다)에는 심사 청구서에 제1항 각 호의 사항 외에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. <개정 2021.6.8>

(2) If이^f프 the^ð더 person퍼슨 requesting^r리퀘스팅 review^r리^v뷰 is이즈 not낫 the^ð더 worker워커 who후 suffered서^f퍼드 the^ð디 accident액서던트 (except익셉트 for^f포 requests^r리퀘스츠 for^f포 review^r리^v뷰 under언더 Article아터클 103 (1) 2 and앤드 3 of어^v브 the^ð디 Act),액트 the^ð더 written^r리튼 request^r리퀘스트 for^f포 review^r리^v뷰 shall섈 state스테잇 the^ð더 following^f팔로잉 in인 addition어디션 to투 the^ð더 matters매터즈 under언더 the^ð더 subparagraphs서브패^r러그^r래^f프스 of어^v브 paragraph패^r러그^r래^f프 (1):

③ 심사 청구를 선정대표자 또는 대리인이 제기하는 것이면 제1항 및 제2항에 따른 사항 외에 선정대표자 또는 대리인의 이름과 주소를 심사 청구서에 적어야 한다.

(3) If이^f프 the^ð더 request^r리퀘스트 for^f포 review^r리^v뷰 is이즈 filed^f파일드 by바이 a어 selected설렉티드 representative^r레프^r러젠터티^v브 or오 an앤 agent,에이전트 the^ð더 name네임 and앤드 address애드^r레스 of어^v브 the^ð더 selected설렉티드 representative^r레프^r러젠터티^v브 or오 agent에이전트 shall섈 be비 stated스테이티드 in인 the^ð더 written^r리튼 request^r리퀘스트 for^f포 review^r리^v뷰 in인 addition어디션 to투 the^ð더 matters매터즈 under언더 paragraphs패^r러그^r래^f프스 (1) and앤드 (2).

④ 심사 청구서에는 심사 청구인 또는 대리인이 서명하거나 날인하여야 한다.

(4) The^ð더 written^r리튼 request^r리퀘스트 for^f포 review^r리^v뷰 shall섈 be비 signed사인드 or오 sealed실드 by바이 the^ð더 person퍼슨 requesting^r리퀘스팅 review^r리^v뷰 or오 the^ð디 agent.에이전트